近日，在南京市第二医院胃肠外科王仕琛主任专家门诊，一位腹部明显膨隆如怀胎十月的男性前来就诊。通过初步查体，王主任判断其腹水量远在3000ml以上，而在详细询问其病史后，王主任判断他的病情很复杂，处理也远不止单纯把腹水引出来这么简单。

“做了一半的手术”，被缩短的生命周期

1年前，患者林先生确诊胃癌，同时合并肝硬化、脾功能亢进，2023年在当地本计划行“腹腔镜胃癌根治联合脾切除术”，无奈因术中出血，中转开腹，考虑手术创伤较大，只能放弃脾切除。虽然切除了胃部肿瘤，但脾亢为后续的治疗带来了矛盾：持续的脾功能亢进导致严重的血液系统三系减低，患者无法继续跟进术后抗肿瘤治疗，这极大影响了患者胃癌术后生存期。

微创手术破难题，带来生的希望

继续行脾切除，理论上是对林先生最佳的治疗方案，但是他基础病情复杂，又做过开腹手术，必然存在严重的腹腔粘连，极大的增加了脾切除手术难度以及围术期风险。该怎么办呢？“患者术前存在肝硬化、肝功能不全、大量腹水、免疫力下降等多重不利因素，再做一次开腹手术的巨大打击，患者恐怕难以承受。”综合考量后，王主任决定行微创手术。

术前讨论时，王主任分析：林先生经过开腹胃癌根治手术，目前腹腔内组织解剖结构已发生改变，残胃、十二指肠、胰腺、网膜、血管等重要器官组织紧密粘连，从术前影像看，脾动静脉走形已经发生改变，术中很可能无法在脾动脉起始部安全游离阻断脾动脉主干，常规腹腔镜全脾切除手术入路困难，只能另寻道路：从脾门处离断脾动静脉分支。在脾动脉未阻断的情况下，离断脾动静脉分支需要极为谨慎的手术操作和顺畅的团队协作，因为脾亢病人脾门血管粗，血流压力大，脾脏周围侧支循环复杂，且操作空间小，一旦游离过程中损伤血管或者在切割吻合过程中出现问题，将会危及生命！

做好万全的风险预案准备后，王主任小心翼翼地对脾门大血管进行逐个游离，在粘连的结构中尽可能的用手术器械分离出更大的空间，在反复确认安全后进行多次血管切断闭合，再松开切割闭合器，明确没有出血后，手术室内所有人悬着的心才终于放了下来……

术后8天即出院

微创手术对脾脏周围侧支循环血管的处理更为安全有效，术后创面渗血极少，最大程度规避了术后出血、二次手术创伤的风险，林先生也如预期一样恢复顺利：术后第一天可以坐位，第二天已经可以下地进行适量床旁活动，血检复查指标也在向好的方向发展。

经过病区医护团队的悉心照料，林先生术后8天顺利康复出院。通过这次手术为患者解决了大量腹水，白细胞血小板也逐步恢复正常，不仅提高了患者生活质量，更重要的是患者情况改善后，有了继续抗肿瘤治疗的机会，赢得了继续与肿瘤抗争的希望。

从病人的全生命周期出发，

为今后的治疗留下更大的选择空间

王主任介绍，微创手术不仅有创伤小、出血少的优势，更有意义的是，分流手术无法切除脾脏，同时会减少入肝血流，使得肝脏营养减少，后期肝衰的风险更大。而腹腔镜手术在切除脾脏的同时，进行选择性贲门血管离断，术中可保留食管旁静脉，起到分流作用，减轻门静脉压力；离断食管周围穿支静脉，起到断流作用，减少消化道出血。

“这样的手术方式能最大程度的维护生理机能，为患者后续的内科或外科治疗留下更多的治疗选择空间。”王主任谈到，“医生应更具有全局性、系统性，不能仅局限于本次疾病或一次手术，要从病人的全生命周期考虑，为患者今后的治疗留下更大的选择空间。”

通讯员 朱诺

实习生 郭圣盈

南京日报/紫金山新闻记者 王婕妤